Possesseur d'une mutuelle, votre vocabulaire en la matière est sans doute en plein essor. Mais êtes-vous certain de connaître tous les termes cruciaux relatifs à votre contrat ou à la gestion de votre complémentaire santé ?
Pour vous aider à y voir plus clair, voici nos 25 définitions clés qui composent ce lexique dédié aux mutuelles santé.
1 - Affection longue durée
Une affection longue durée (ALD) désigne une pathologie nécessitant des soins prolongés. Ces maladies sont sujettes à un suivi médical rigoureux, permettant aux patients d'accéder à une prise en charge pouvant aller jusqu'à 100 % des frais afférents. Une demande auprès de l'Assurance Maladie, en collaboration avec le médecin traitant, est nécessaire pour bénéficier de cette couverture.
Liste des ALD
- Accidents vasculaires cérébraux invalidants
- Diabète de type 1 et 2 évolutif
- Cancers, maladies rares, et tumeurs malignes
- Insuffisance cardiaque grave
- Sclérose en plaques
- Et bien d'autres...
2 - Agences régionales de santé (ARS)
Créées en 2010, les ARS sont des entités régionales en France responsables de la mise en œuvre des politiques de santé publique. Elles assurent la coordination des soins et veillent à la qualité et à la sécurité des services de santé dispensés. Lors de situations sanitaires d'urgence, comme la pandémie de COVID-19, elles jouent également un rôle essentiel de gestion.
3 - Arrêt de travail
L'arrêt de travail est une mesure médicale, généralement émise par un médecin, visant à suspendre temporairement la capacité de travail d'un individu pour des raisons de santé. Sa durée est déterminée par la pathologie en question. Les principales causes peuvent inclure :
- Maladies
- Accidents
- Hospitalisations
- Grossesses pathologiques
Ce dispositif ouvre droit à une indemnisation par l'Assurance Maladie.
4 - Assurance Maladie
L'Assurance Maladie constitue le régime de sécurité sociale français. Elle couvre une variété de frais médicaux, incluant traitements, consultations et hospitalisations, financée par les cotisations des employeurs et employés. Les remboursements sont échelonnés selon le type de soins, de 30 % à 100 % suivant la nature des actes.
5 - Attestation de Sécurité Sociale
Ce document atteste de l'affiliation d'un individu à la sécurité sociale en France. Délivrée par la CPAM, l'attestation contient des informations cruciales pour prouver les droits de l'assuré.
6 - Ayant droit
Un ayant-droit est une personne bénéficiant de la couverture sociale d'un assuré. Ce statut peut être réservé à divers membres de la famille tels que le conjoint, enfants ou même certains proches, avec des conditions d'affiliation spécifiques.
7 - Base de remboursement de l’Assurance Maladie
La base de remboursement constitue le tarif de référence pour le calcul des remboursements par l'Assurance Maladie. Elle est variée et dépend de facteurs tels que la complexité de l'acte médical.
8 - Carte Vitale
La carte Vitale est un outil essentiel, garantissant une simplification des démarches administratives en matière de soins de santé. Elle contient des informations cruciales sur les droits de l'assuré et doit être mise à jour régulièrement.
9 - Complémentaire et surcomplémentaire santé
Les complémentaires santé, ou mutuelles, aident à couvrir les frais non pris en charge par l'Assurance Maladie. Leurs coûts dépendent du niveau de garanties choisi. Les surcomplémentaires santé viennent en complément pour une protection renforcée.
10 - Contrat responsable mutuelle
Un contrat mutuelle responsable respecte des critères fixés par la loi pour garantir des soins accessibles. Ces contrats établissent des niveaux de garantie basiques et encouragent le respect des tarifs conventionnés.
11 - Dossier médical personnalisé
Le DMP est un dossier numérique géré par l'Assurance Maladie, centralisant les informations médicales d'un patient. Accessible par les professionnels de santé, il contribue à une meilleure coordination des soins.
12 - Délai de carence
Certaines garanties ou prestations ne peuvent être activées immédiatement après la souscription d'un contrat, suivant un délai de carence. Ce dernier peut varier en fonction de la situation.
13 - Feuille de soins
Traditionnellement papier, ce document permet aux assurés de déclarer des dépenses de santé pour remboursement. Avec la carte Vitale, de plus en plus de feuilles de soins sont transmises électroniquement.
14 - Forfait journalier hospitalier
Montant facturé aux patients hospitalisés, il couvre des coûts globaux de séjours, à la charge du patient, sauf exonérations spécifiques.
15 - Franchise médicale
Participation financière imposée à certains actes médicaux, elle est plafonnée par an et peut être prise en charge par certaines mutuelles.
16 - Médecin traitant
Le choix d'un médecin traitant, souvent un généraliste, est essentiel pour un meilleur remboursement des soins et une continuité des traitements.
17 - Médicament générique
Ces médicaments, équivalents à leurs homologues de marque, sont souvent moins chers tout en garantissant la même qualité. L'ANSM assure leur conformité.
18 - NOEMIE : système de remboursement automatisé
Système facilitant les remboursements rapides grâce à des échanges électroniques d'informations entre praticiens et Assurance Maladie.
19 - Parcours de soins coordonnés
Dispositif favorisant une meilleure organisation des soins autour du médecin traitant, évitant ainsi des actes médicaux superflus.
20 - Plafond Mensuel de la sécurité sociale (PMSS)
Ce montant de référence, révisé annuellement, sert au calcul des cotisations et indemnités au sein de la sécurité sociale.
21 - Questionnaire de santé
Un outil essentiel pour évaluer l'état de santé d'un futur assuré, aidant les mutuelles à proposer des garanties adaptées.
22 - Service Médical Rendu
Évaluation déterminant la valeur thérapeutique d'un traitement, influençant sa prise en charge par l'Assurance Maladie.
23 - Tarif conventionné
Montant maximum autorisé pour des actes et traitements par des professionnels de santé, fixé par convention.
24 - Ticket modérateur
Partie des frais de santé à la charge de l'assuré, pouvant être couverte par une complémentaire santé.
25 - Tiers payant
Système évitant aux patients d'avancer les frais, en permettant à l'Assurance Maladie et à la mutuelle de prendre en charge directement les coûts.
Les différents types de tiers payant incluent :
- Tiers payant intégral
- Tiers payant partiel
- Tiers payant social
Ce dispositif est accessible, entre autres, aux bénéficiaires de différentes aides sociales.
